山東省政府辦公廳印發(fā)實(shí)施方案，加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管
山東省人民政府辦公廳
關(guān)于印發(fā)山東省加強醫療保障基金使用
常態(tài)化監管實(shí)施方案的通知
各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，各高等院校：
《山東省加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。
山東省加強醫療保障基金使用
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》精神，扎實(shí)推進(jìn)醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作，切實(shí)守好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，結合工作實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。
以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，進(jìn)一步落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫療保障基金監管工作的決策部署和省委、省政府工作要求，全面落實(shí)各方監管責任，完善基金監管制度機制，提升基金監管智能化、制度化、協(xié)同化水平，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂贸B(tài)化監管體系，形成黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，堅決守住醫?；鸢踩拙€(xiàn)，實(shí)現好、維護好、發(fā)展好最廣大人民群眾根本利益。
（一）落實(shí)飛行檢查常態(tài)化。定期組織開(kāi)展省內飛行檢查，強化大數據分析，隨機確定檢查對象，加強檢查人員備案管理，優(yōu)化細化檢查流程，開(kāi)展交叉互查。健全檢查發(fā)現問(wèn)題的后續處置臺賬，加強跟蹤督辦，確保整改和處罰處理到位。形成飛行檢查問(wèn)題清單，推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構自查自糾，拓展飛行檢查成效。（省醫保局牽頭，省財政廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局配合）
（二）落實(shí)專(zhuān)項整治常態(tài)化。聚焦定點(diǎn)醫藥機構、參保人員、職業(yè)團伙的欺詐騙保行為開(kāi)展專(zhuān)項整治，加強部門(mén)間數據共享和線(xiàn)索通報，完善行行銜接、行刑銜接機制，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。強化專(zhuān)項整治成果轉化，推動(dòng)完善臨床診療規范、健全醫療保障政策機制。（省醫保局牽頭，省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局配合）
（三）落實(shí)日常監管常態(tài)化。加強對定點(diǎn)醫藥機構的日常監督檢查。強化醫保經(jīng)辦支付環(huán)節全量費用審核，做到日常核查全覆蓋。制定年度抽查計劃，按年度開(kāi)展醫?；鹗褂每绮块T(mén)“雙隨機、一公開(kāi)”抽查。規范違規醫?；鸬木芨逗妥坊亓鞒?，確保違法違規問(wèn)題得到有效處理。（省醫保局牽頭，省財政廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局配合）
（四）落實(shí)智能監控常態(tài)化。優(yōu)化升級醫保智能監管系統，統一全省智能監管知識庫、規則庫，賦予統籌地區“兩庫”本地化權限。強化醫保智能監管系統事前提醒，定點(diǎn)醫藥機構在向經(jīng)辦機構上傳醫?；鸾Y算單據前應進(jìn)行預審、預警，預防和減少違法違規行為發(fā)生。醫保經(jīng)辦機構使用醫保智能監管系統審核醫藥費用，實(shí)現醫?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w。實(shí)施國家醫保反欺詐大數據應用監管試點(diǎn)，探索推行以遠程監管、移動(dòng)監管、預警防控為特征的非現場(chǎng)監管，提升執法檢查精準化水平。（省醫保局牽頭，省公安廳、省衛生健康委配合）
（五）落實(shí)社會(huì )監督常態(tài)化。開(kāi)展醫?；鸨O管集中宣傳月活動(dòng)，宣傳基金監管政策法規，發(fā)掘正面典型，強化正向激勵，曝光反面典型案例，強化警示震懾。規范投訴舉報處置流程，嚴格核查處理，落實(shí)舉報獎勵制度，加強社會(huì )監督員管理使用，暢通社會(huì )監督渠道，鼓勵社會(huì )各界參與基金監管。（省醫保局牽頭，省財政廳、省衛生健康委配合）
（六）建立健全監管制度機制。健全違法違規問(wèn)題處理機制，制定醫?；疬`法違規使用行為認定和處理規程，完善醫保行政處罰裁量權適用規則和裁量基準，規范執法權限、程序和處罰標準，依法從嚴從重查處存在主觀(guān)故意、影響惡劣的欺詐騙保行為。建立健全激勵與約束并重的監管機制，激發(fā)醫療機構規范使用醫?；鸬膬壬鷦?dòng)力。（省醫保局牽頭，省公安廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局配合）
（七）健全部門(mén)間協(xié)同監管機制。加強基金監管部門(mén)間協(xié)同配合，通報查處違法違規使用醫?；鹎闆r，強化跨部門(mén)綜合監管。醫保、財政、衛生健康、市場(chǎng)監管、藥監等部門(mén)要依規依法認定處理并及時(shí)移交通報相關(guān)違法行為。加強行刑銜接，強化事前交流、事中協(xié)助、事后通報，嚴厲打擊欺詐騙保行為。加強行紀銜接，對涉嫌違紀和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索及時(shí)移送紀檢監察機關(guān)。（省醫保局牽頭，省紀委監委機關(guān)、省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局配合）
（八）推進(jìn)建立醫保信用管理制度。完善定點(diǎn)醫藥機構醫保信用評價(jià)制度，建立醫保醫師藥師、參保人員醫保信用管理制度，實(shí)施守信激勵和失信懲戒。建立健全信用修復、異議申訴等工作機制，探索開(kāi)展醫保信用支付。鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設。（省醫保局牽頭，省發(fā)展改革委、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局配合）
（九）健全異地就醫跨區域監管工作機制。就醫地醫保經(jīng)辦機構要將異地就醫直接結算工作納入定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理范圍，將異地就醫人員納入本地統一管理。就醫地醫保行政部門(mén)要結合異地就醫直接結算特點(diǎn)，嚴厲打擊異地就醫欺詐騙保行為。參保地醫保經(jīng)辦機構要定期開(kāi)展異地就醫醫?；鹗褂们闆r分析，精準鎖定可疑問(wèn)題線(xiàn)索，積極發(fā)起問(wèn)題核查申請，根據就醫地經(jīng)辦機構核查結果，及時(shí)接收退還基金，確?；鸢踩侠硎褂?。(省醫保局牽頭)
（十）建立重大事項處置機制。加強醫?；鹨閳蟾婧腿粘１O管信息報送，健全醫?；鸨O管綜合評價(jià)制度，完善評價(jià)指標。對醫?；鸨O管政策落實(shí)不到位、出現嚴重問(wèn)題或存在重大風(fēng)險隱患的，采取函詢(xún)、約談等方式，督促指導相關(guān)醫保部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構等嚴格履行責任。(省醫保局牽頭，省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局配合)
（十一）強化醫保行政部門(mén)監管責任。醫保行政部門(mén)要加強對納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用的監督管理，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規使用醫?；鹦袨?，加大行政處罰力度。創(chuàng )新基金監管機制，通過(guò)信息化手段，全過(guò)程記錄數據提取分析、案件調查取證和審批決定執行等各環(huán)節，提升執法辦案數字化水平；推動(dòng)建立部門(mén)溝通協(xié)調、案件移送等機制，提升懲處震懾力。(省醫保局牽頭)
（十二）加強醫保經(jīng)辦機構審核與核查責任。醫保經(jīng)辦機構要強化醫保服務(wù)協(xié)議履行過(guò)程中的審核與核查，使用醫保智能監管系統全面審核醫保結算單據，核查定點(diǎn)醫藥機構履行醫保協(xié)議、執行醫保報銷(xiāo)政策以及參保人員享受醫保待遇情況。采取有效措施，督促推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構主動(dòng)對接醫保智能監管系統，將系統對接情況納入定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理。(省醫保局牽頭)
（十三）加強定點(diǎn)醫藥機構自我管理主體責任。定點(diǎn)醫藥機構要落實(shí)實(shí)名就醫和購藥管理規定，規范診療、計價(jià)、收費行為，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，嚴格執行醫保目錄管理規定和醫藥價(jià)格收費政策。強化醫療機構內部醫保管理部門(mén)或專(zhuān)兼職人員工作職責，夯實(shí)涉事機構和個(gè)人懲治機制。積極對接醫保智能監管系統，開(kāi)展自查自糾。對于主動(dòng)加強醫保智能監管系統對接應用、認真開(kāi)展自查自糾的定點(diǎn)醫藥機構，可適當減少現場(chǎng)檢查頻次。(省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省醫保局按職責分工負責)
（十四）加強醫藥衛生行業(yè)部門(mén)主管責任。財政部門(mén)要依法監督醫?；鸬氖罩?、管理情況，檢查定點(diǎn)醫藥機構會(huì )計信息質(zhì)量，查處財會(huì )違法行為。衛生健康部門(mén)要監督醫療機構及其醫務(wù)人員遵守診療規范、行業(yè)標準，依法依規處理對欺詐騙保負有直接責任的醫療機構和醫務(wù)人員。市場(chǎng)監管部門(mén)要依法查處醫療機構不執行政府指導價(jià)、政府定價(jià)，變相提高收費標準等違法行為。稅務(wù)部門(mén)要依法查處定點(diǎn)醫藥機構稅收違法違規行為。(省財政廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局按職責分工負責)
（十五）加強各級政府屬地監管責任。各級政府要健全各相關(guān)部門(mén)參加的工作機制，統一部署、協(xié)調推進(jìn)基金監管工作，督促相關(guān)部門(mén)和下級政府認真履行監管職責。要完善醫?；鸨O管執法體制，推進(jìn)跨部門(mén)綜合監管，推動(dòng)監管力量向基層醫保部門(mén)下沉，提升基層監管能力和水平。(省醫保局牽頭)
（十六）強化組織實(shí)施。各級各有關(guān)部門(mén)要切實(shí)加強組織領(lǐng)導，落實(shí)醫?；鹗褂贸B(tài)化監管職責，協(xié)同推進(jìn)常態(tài)化監管各項工作，實(shí)現綜合監管結果協(xié)同運用。要加強醫?；鸨O管能力建設，著(zhù)力選用醫療、信息、法律等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，建設復合型監管隊伍，強化技術(shù)保障，確保人員到位、責任到位、措施到位。(省政府各有關(guān)部門(mén)按職責分工負責)
（十七）強化激勵問(wèn)責。堅持盡職免責、失職追責、精準問(wèn)責，做好容錯糾錯工作。對忠于職守、履職盡責表現突出的，按規定給予表?yè)P和獎勵；對監管不力、執法不嚴、處置不力導致發(fā)生重大欺詐騙保案件或者嚴重不良影響的，以及濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，嚴肅追究責任。(省醫保局牽頭，省紀委監委機關(guān)、省委組織部、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局配合)
（十八）加強宣傳引導。加大醫?；鸨O管宣傳力度，營(yíng)造良好輿論氛圍，合理引導預期，做好預警監測和提前研判，完善處置及應對規程，及時(shí)報告、及時(shí)響應、及時(shí)處置。(省醫保局牽頭，省委宣傳部、省委網(wǎng)信辦、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局配合)
來(lái)源：山東省政府網(wǎng)站、山東政事
